ЗАЯВКА НА ПОКУПКУ ВАЛЮТНЫХ СРЕДСТВ

         Наименование предприятия ____________________________
         Почтовый адрес: _____________________________________
         Телеграфный адрес: __________________________________
         Телефакс: ___________________________________________
         Телекс: _____________________________________________
         Ф.И.О. сотрудника, уполномоченного на решение вопросов по
    сделке ______________________________________________________
         N телефона ____________________
         Расчетный счет  предприятия N ______________ в __________
    ___________________________________________ N по МФО _________
      (наименование банка)

         Номер валютного счета ________________ в Банке в г.Москва
         Цель использования покупаемой инвалюты __________________
         _________________________________________________________

         Поручаем Банку  заключить  от  нашего имени и за наш счет
    сделку на покупку средств в иностранной валюте на  нижеследую-
    щих условиях:
         Контрагент (если имеется) _______________________________
    +------------------------------------------------------------+
    ¦Код валюты ¦ Сумма покупки ¦Максимальный ¦ Сумма покупки в  ¦
    ¦           ¦ (в рублях по  ¦курс сделки в¦ рублях по курсу  ¦
    ¦           ¦ коммерч.курсу ¦рублях (дого-¦  сделки (2х3)    ¦
    ¦           ¦ Госбанка СССР)¦ворная цена) ¦                  ¦
    +-----------+---------------+-------------+------------------¦
    ¦     1     ¦       2       ¦      3      ¦         4        ¦
    +------------------------------------------------------------+

         Срок действия заявки до _______________________________
                                       (число, месяц, год)

         Представляет Банку право удержать из суммы приобретенных
    валютных средств комиссию  от  покупки  валюты  за  совершение
    сделки в размере ______%, но не более _______ рублей по каждой
    сделке.


         М.П.

         Руководитель предприятия
         Главный бухгалтер